Behandling av kronisk smerte i en opioid epidemi

Tina Levrant-Delgado har behandlet kroniske smerter i seks år.

Det som begynte som kramper i hennes kalver, gikk frem til underarmen, ryggen og inn i nakken.

AnnonseAdvertisement

Hun har mottatt mange diagnoser, inkludert compartment syndrom, fibromyalgi og ischias.

"Jeg har alltid smerte, det handler bare om hvor mye," Levrant-Delgado fortalte Healthline. "Når du ser meg, ser jeg meg helt frisk og glad, så jeg har nettopp lært å handle på delen. Jeg liker ikke å bore folk med smerte nivåer. “

Levrant-Delgado er en av de anslagsvis 1,5 milliarder mennesker verden over lever med kroniske smerter.

Annonse

Hun ble foreskrevet topiramat (Topamax), et antikonvulsivt middel. Hun sluttet å ta det etter å ha bivirkning.

I stedet administrerer hun hennes forhold gjennom kosthold, mosjon, refleksologi og halvmåne fullmassasje. Hun tar også urte kosttilskudd.

advertisementAdvertisement

"Da de ikke er så sterke, er de ikke 100 prosent effektive, men i det minste føler jeg meg ikke dum når de tar dem," sa hun.

Den "dumme" følelsen er en stor attraksjon for reseptbelagte smertestillende midler.

Selv om de kan bidra til å redusere alvorlig smerte, har kronisk og utbredt misbruk skapt en alvorlig rusmiddelepidemi.

Overdoser på opioidmedisin firedoblet over 15 år, med 16 000 mennesker som dør i 2013, ifølge de siste estimatene fra USAs sentre for sykdomskontroll og forebygging (CDC).

Som USA håndterer disse tilfellene av alvorlig avhengighet, tar det medisinske samfunnet nærmere på forskriftstrening, smertestyringstrening, pillefabrikker og hvordan smerte blir behandlet.

ReklameAdvertisement

Les mer: Reseptbelagte legemidler som fører til heroinavhengighet »

Oppioidepidemienes økning

Salg av opioidmedikamenter, inkludert morfin, kodein, hydrokodon og oksykodon, nesten firedoblet fra 1999 til 2010.

Dødsfall i løpet av denne tiden økte på samme nivå, og regnet for flere dødsfall enn heroin, kokain og benzodiazepiner kombinert.

Annonsering

Bare i fjor ble mer enn 170 millioner resepter for opioider fylt i USA.

Opioidavhengighet er beskrevet som den verste rusmiddelepidemien i USAs historie, og det er en vanlig vei til heroin. Nesten halvparten av alle heroinbrukerne rapporterer å være avhengige av reseptbelagte smertestillende midler.

AnnonseAdvertiseFolkene som har alvorlige bivirkninger er i en ung, førsteklasses produktiv alder. Dr. Asokumar Buvanendran, professor i anestesiologi ved Rush University Medical Center

De nyeste tallene fra CDC-showet viser at 46 amerikanere dør hver dag fra overdose av reseptbelagte smertestillende midler.

For hver dødsfall som skyldes overdosering, er det 32 ​​beredskapsbesøk, 130 personer som enten misbruker eller er avhengige av smertestillende og 825 ikke-medisinske brukere. En undersøkelse fant at seks av de 10 mest misbrukte stoffene av videregående eldre var farmasøytiske.

"Folk som har alvorlige bivirkninger er i en ung, førsteklasses produktiv alder", Dr. Asokumar Buvanendran, professor i anestesiologi og smertemedisin ved Rush University Medical Center i Chicago og medlem av American Society of Anesthesiologists, sier. "Jeg tror det må settes inn for å begrense dette. «

Annonse

Les mer: Eldre rusmiddelmisbruk på oppstigningen»

Smerte mot fornøyelse

En sentral driver i epidemien, sier CDC, er frekvensen reseptbelagte smertestillende legemidler foreskrevet.

Annonsebyrå

Faktisk ble 259 millioner resepter utdelt i 2012, noe som omtrentlig tilsvarer en flaske for hver voksen som bor i Amerika.

Mens misbruk vokser, er reseptbelagte smertestillende midler fortsatt en grunnlag for kronisk smertebehandling.

Smerte spesialister og medisinske fagfolk står ved en krysning mellom å behandle pasienter med legitime medisinske forhold og de som søker narkotika til glede. Dette har skapt et paranoia-lignende fenomen for mange leger.

Dr. Conrad F. Cean, en smerteekspert med seks kontorer i hovedstadsområdet i New York City, sier at den økende trenden av reseptbelagte rusmiddelmisbruk gjør det vanskelig for leger å behandle kroniske smertepasienter for frykt for sanksjoner på sine lisenser.

"Smerte leger faller nå rutinemessig for å akseptere pasienter på relativt høyt dose narkotika for å unngå å bli flagget," fortalte han Healthline. "Dette etterlater noen utfordringer i å finne leverandører for å hjelpe deres smerte."

Smertefysiologer faller nå rutinemessig for å akseptere pasienter på relativt høyt dose narkotika for å unngå å bli flagget. Dr. Conrad F. Cean, en smerteekspert i det nye York City hovedstadsområde

James Giordano, nevroforsker og leder av nevroetikkstudiet ved Georgetown University, sier at det er to feil på spill.

Den første er en overfølsom kliniker som foreskriver medisiner for å holde pasienten fornøyd Den andre er en kliniker som doktrinært nekter å foreskrive smertestillende. Giordano sier at disse to tilnærmingene er feil, men for Dr. Joseph Pergolizzi, en assisterende assistent professor ved Johns Hopkins University School of Medicine og leder av Association of Chronic Pain Pasienter, det sentrale problemet er fortsatt å bidra til å lette pasientens smerte.

"Hovedmålet vi må tenke på først er pasienten og smerten de opplever," fortalte han Healthline. Som lege er jeg behandle den enkelte pasient. Jeg behandler ikke samfunnet. "

De som behandler samfunnets smerter er ikke alltid smertespesialister. Ifølge Giordano behandles 20 prosent av kroniske smerte tilfeller utelukkende av familieutøvere.

"Kronisk smertebehandling er bare det, ledelsen.Det er ikke redusert av en doktors besøk en gang hver tredje uke, sier Giordano.

Les mer: Resept for hydrokodon har gått ned siden DEA-klassifikasjonsendringen »

Eliminerende piller

På 1990-tallet ble lovene om opioid smertestillende reseptor blitt mer liberale, noe som resulterte i en oppgang i reseptbeløpene.

Fra 1997 til 2007 så USA en 402 prosent økning i gjennomsnittlig salg av opioider per person. I denne perioden økte detaljhandel med 280 prosent for hydrokodon, 319 prosent for hydromorfon og 866 prosent for oksykodon.

Siden da har dødsfall knyttet til disse legemidlene blitt videreført, og statlige og føderale lovgivere har endret politikk for å redusere resepter og dødsfall.

Stater som har vedtatt programmer rettet mot å senke reseptbeløpene, har funnet suksess i å redusere potensielt dødelige overdoser. Disse programmene inkluderer at forskere skal sjekke statlige databaser før de utsteder forskrifter og hindrer leger fra å gi smertestillende midler fra sine kontorer.

I 2012 krevde staten New York forskere å sjekke en statsdatabase for å forhindre legehandel, noe som resulterte i en reduksjon på 75 prosent hos pasienter som søker det samme stoffet fra flere leger. Et lignende tiltak i Tennessee så en 36 prosent fall, ifølge CDC.

Narkotikahåndhevelsesbyråer har også begynt å knekke ned på store pillerfabrikker, eller hva Florida's advokat-generalsekretær definerer som enhver helsepersonell som konspirerer for rutinemessig å foreskrive legemidler utenfor medisinens omfang.

Florida var en stat med lax smertehåndteringslover: 98 av de 100 beste oksykodonavgivende legene i 2010 praktiserte i Florida.

Etter å ha implementert føderale narkotikaavtaler og sterkere smerteforvaltningsforskrifter, gikk antallet registrerte smertebehandlingsklinikker i Florida med mer enn 500 de siste fire årene, fra 900 til 367. Denne omfattende nedbrytningen reduserte antall oksykodon-overdose dødsfall i Florida med 50 prosent i 2012.

De fleste stater har noen form for et reseptbelagte legemiddelovervåkingsprogram for å dempe misbruk. For eksempel gir Illinois Prescription Monitoring Programme farmasøyter tilgang til en database som samler pasientens reseptinformasjon om alle svært bevoktede medisiner, for eksempel smertestillende midler sterkere enn acetaminophen (Tylenol).

Men Buvanendran sier at statsovervåkingsprogrammer bør være føderalisert fordi høyrisikopasienter kan reise til nærliggende stater som ikke har slike databaser.

"Det må være knyttet til alle statene," sier han. "Det er ikke som om dette er et lite, sjeldent problem. Det må være flere ressurser for å stoppe epidemien. "

Les mer: Presensorga: $ 100 000 Et år å holde seg i live»

Legehandel og sekundære brukere

I dag blir leger og forskere i økende grad oppmerksom på at pasienten utviser narkotikasøkende oppførsel.

"På en måte er det veldig tøft for en lege fordi vi ikke har bevis på at de skal selge det eller noen kommer inn i medisinskapet, så det blir et problem," sa Pergolizzi.

En stor hindring i å redusere reseptbelagte legemiddelmisbruk, holder dem utilgjengelige for de som ikke bruker dem for smerte. Dette er en vanskelig oppgave, ettersom nesten halvparten av reseptbelagte opioide misbrukere får dem fra venner eller slektninger.

Disse "sekundære brukerne" utgjør en stor del av opioide dødsfall. Eksperter sier at brukerne først prøver opioider for ikke å behandle en medisinsk tilstand, men for å teste ut stoffets euforiske høye.

Likevel fortsetter leger å foreskrive opioide legemidler for de som har størst risiko for overdosering - de som misbruker reseptbelagte opioider 200 eller flere ganger i året. Forskning viser at pasientene får sine piller gjennom sine egne resepter 27 prosent av tiden.

Dr. Anna Lembke, en assisterende professor i psykofarmakologi ved Stanford University, hevder at leger foreskriver opioider til høyrisikopasienter, delvis fordi behandling av smerte har økonomiske incitamenter mens behandling av avhengighet ikke gjør det.

"Utallige pasienter kommer til beredskapsavdelinger og legekontorer over hele landet hver dag som rapporterer smerte og mottar opioider til tross for kjent eller mistenkt avhengighet," skriver hun i New England Journal of Medicine.

Stater i Sør har noen av de høyeste reseptbeløpene i landet.

Fra 2007 til 2011 fylte en tredjedel av Tennessee befolkning et opioid resept hvert år i henhold til en studie omtalt i Journal of the American Medical Association.

Nesten 8 prosent av befolkningen i Tennessee som døde av en reseptbelagte medisin overdosering i 2011 brukte fire eller flere leger til å få sine forskrifter. Bruk av flere forskrivere eller apoteker utgjorde mer enn halvparten av statens 1 059 overdose dødsfall i 2010.

Les mer: Kvinners hjerner påvirket mer av narkotika] Misbruk »

Utdanningsgapet

Opioidepidemien er en problem som må løses fra flere vinkler.

Mange eksperter mener at det kan starte med bedre smertestyringsutdanning for leger, noe som for tiden mangler hos flertallet av medisinske skoler.

Gjeldende forskning på effektiviteten av smertebehandling pensum i medisinske skoler viser læreplanen ikke oppfyller behovene til leger, pasienter og samfunn.

"Dessverre er smertebehandling og de forskjellige smertene ikke så fullstendig eller grundig stresset i løpet av de fire årene av med skolen som mange, inkludert meg selv, tror det burde være," sier Giordano. "For den generelle legen, trenger du ikke nødvendigvis bredden eller dybden i smertebehandlingstrening som kan være nødvendig. "

Åtti prosent av amerikanske medisinske skoler krever en eller flere smerteforvaltningskurs som en del av generell obligatorisk kurs, sammenlignet med 92 prosent av kanadiske medisinske skoler.

Ifølge en studie i 2011 er smerteutdanning for nordamerikanske medisinske studenter begrenset, variabel og ofte fragmentarisk. Det er behov for innovative tilnærminger og bedre integrering av smerteemner i medisinske læreplaner. "

Forskning har viste at bare en utdanningssession kan ha varig innvirkning på hvordan elevene ser å behandle smerte.En studie fra 1992 viste at førsteårige medisinske studenter deltok i en seks timers kurs på atferdsmessige, sosiale og biologiske aspekter av smerte "rapporterte mer nøyaktige estimater av hyppigheten av problemer med avhengighet som skyldes akutt smertebehandling og overdrev prevalensen av smerteproblemer i samfunnet "opptil fem måneder etter kurset.

Tidligere i måneden anbefalte U. Food and Drug Administration (FDA) -panelet at leger som foreskriver smertestillende midler, spesielt opioide smertestillende, gjennomgår spesialisert trening. Det var andre gang siden 2010 rådgav panelet å utvide sikkerhetsforanstaltninger for smertestillende midler, ifølge The New York Times.

Det er også lov for Senatet å opprette en arbeidsgruppe for interdepartementet for å håndtere beste praksis for behandling av kroniske smerter med opioide smertestillende midler.

Også lovgivningen har blitt innført i kongressen som ville kreve et lignende FDA-panel for å se på eventuelle opioide smertestillende midler uten misbruk-avskrekkende egenskaper.

Det er kjent som Opioid Review Modernization Act av 2016, og ifølge GovTrack. oss, en ikke-statlig nettside som sporer regninger, den har en 47 prosent sjanse for å bli vedtatt i loven.

Les mer: Hvordan kan du diagnostisere noen annenes smerte? Selv om noen leger føler at deres muligheter for å behandle kronisk smerte er begrenset uten opioider, er det andre alternativer.

Fysioterapi eller lignende typer effektive behandlinger er alltid muligheter, selv om eksperter påpeker at pasienter er mindre tilbøyelige til å betale for disse fordi de er dyre og resultatene ikke er umiddelbare.

Et alternativ til behandling av kirurgisk smerte er å foreskrive anestesi før en større operasjon, sier Dr. Kevin Stone, en ortopedisk kirurg ved stenklinikken og grunnleggeren av Stone Research Foundation i San Francisco.

Han sier at fordi narkotika hemmer muskeldannelse og langsom metabolisme, gjør de helbredelse etter store operasjoner enda vanskeligere. Ved bruk av forebyggende anestesi kan i stedet dumpe en ledd i opptil to dager etter operasjonen, slik at pasienten føler seg mindre alvorlig smerte.

Det er flere langtidsvirkende anestetika som kommer ut som gjør kirurgisk smerte nesten ikke-usynlig. Dr. Kevin Stone, Stone Research Foundation

"Narkotika har en svært begrenset rolle i det vi gjør," sier Stone. "Det er flere langtidsvirkende anestetika som kommer ut som gjør kirurgisk smerte nesten ikke-nonissue. "

Et annet alternativ, som Pergolizzi mener snart vil være lettere tilgjengelig, er misbrukavskrekkende forbindelser. Disse stoffene motvirker avhengighetsproblemet ofte forbundet med opioider.

De kan også være mer fordelaktige for langvarig bruk, særlig siden eksperter sier at de bruker opioider i lange perioder, kan faktisk føre til at brukerne blir mer følsomme for smerte.

Fremtidig forskning på behandling av kronisk smerte er også i verkene.

National Institutes of Health BRAIN Initiative, en $ 4. 5 milliarder forskningsprosjekt, ser ut til å finne levedyktige mål for narkotika, inkludert lavteknologiske tilnærminger.

BRAIN-initiativet har fremdeles ikke ført til farmasøytiske inngrep ennå, men et fokusområde er på mobil- og sirkulære mål (dvs. de rettet mot bare visse deler av hjernen, som smertesentre og andre påvirket av hjernesykdommer).

"Hva vi finner fra hjernevitenskapen er at smertebehandling er en multifokal praksis som krever en tverrfaglig tilnærming til gjennomføringen," sier Giordano.

Les mer: Hvis Marijuana er medisin, så hvorfor kan vi ikke kjøpe det i apotek? Medisinske marihuana finner nye pasienter

Foruten opioider har medisinsk marihuana også sett en spike i bruk.

Dette skyldes hovedsakelig avslappede narkotikahandelslover, inkludert 24 stater som har legalisert cannabis til medisinsk eller fritidsbruk.

Ifølge noen estimater kan den juridiske amerikanske marijuana-bransjen nå 35 milliarder dollar innen 2020.

Dustin Sulak, grunnlegger av den medisinske marihuana-praksis Integr8 Health i Maine, sier 70 prosent av pasientene han ser er for smerte, hovedsakelig ryggsmerte. Halvparten av de nye pasientene tar allerede opioider og bruker medisinsk marihuana som en kombinasjonsterapi som skal hjelpe dem med å redusere oppioidinntaket.

"Cannabis hjelper smerte annerledes enn andre behandlinger," sa han. "Det endrer tolkningen av smerte. Det gir pasientene en sjanse til å arbeide gjennom smerten. "

Rebecca Holley, grunnlegger av Therapy in a Bottle, en hamp- og cannabisbehandlingsprodusent, sa at til tross for løsrevet regulering, går mange pasienter ikke med medisinsk cannabis i frykt for repercussion.

Selv i stater hvor det er lovlig å bruke cannabis medisinsk, er pasientene fortsatt i fare for å bli sparket fra jobbene sine eller ikke klarer å få en på grunn av arkaiske testretningslinjer. Rebecca Holley, terapi i en flaske

Med tanke på narkotikahåndteringsadministrasjonen, er det fortsatt en dose av cannabis som et Schedule 1-stoff, har forskningen i bruken som smertestillende middel blitt dempet av tunge retningslinjer og regulering.

"Mange mennesker er avskrekket fra å prøve cannabis selv om de har en terminal sykdom, og det er deres siste utvei," sa Holley. "Selv i stater hvor det er lovlig å bruke cannabis medisinsk, er pasientene fortsatt i fare for å bli sparket fra jobbene sine eller ikke klarer å få en på grunn av slike strenge og arkaiske testretningslinjer. "

Sammenlignet med avhengighet og dødsfall forbundet med reseptbelagte smertestillende legemidler, kan medisinsk cannabis bli en mer vanlig, langsiktig smertelindring.

"Cannabis er ikke dødelig vanedannende," sa Holley. "Avhengigheten er ikke knyttet til selve anlegget og dets kjemikalier, heller, det er knyttet til fordelene som anleggets kjemikalier gir. "

Samlet er eksperter enige om at forskning, utdanning, overvåkning og varierende behandlingsmuligheter er det beste tiltak for å forhindre videre avhengighet og død.